Bml assurances

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nous vous offrons une bouteille de champagne.

Identification :

Véhicule :

Auto Moto Camping car Caravane Autres

- Auto :


Marque (D1) :
Modèle (D3) :
Type Mine (D2) :
Puissance Fiscale (P6) :
Immatriculation :
Date de 1ère mise en circulation (B) :
Date d'achat (I) :
Lieu de garage habituel :

- Conducteur Principal :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro du permis :

Date d'obtention du permis :

Suppression de permis
(dans les 5 dernières années) :

Suspenssion de permis
actuellement :

Nom de votre assureur actuel :

Nombre d'année d'assurance :

Coefficient bonus/malus :

Profession :

Usage :

Garantie souhaitée :

Tiers simple
(responsabilité civile assurance du conducteur)

Tiers
+ incendie
+ vol

Tous risques

Option assistance :

- Moto :


Marque (D1) :
Modèle (D3) :
Type Mine (D2) :
Puissance Fiscale (P6) :
Immatriculation :
Date de 1ère mise en circulation (B) :
Date d'achat (I) :
Lieu de garage habituel :

- Conducteur Principal :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro du permis :

Date d'obtention du permis :

Suppression de permis
(dans les 5 dernières années) :

Suspenssion de permis
actuellement :

Nom de votre assureur actuel:

Nombre d'année d'assurance :

Coéfficient bonus/malus :

Profession :

Usage :

Garantie souhaitée :

Tiers simple
(responsabilité civile assurance du conducteur)

Tiers
+ incendie
+ vol

Tous risques dommage colision

Tous risques dommage accidentel

Option assistance :

- Caravane :


Marque (D1) :
Modèle (D3) :
Poids :
Immatriculation :
Date de 1ère mise en circulation (B) :
Date d'achat (I) :
Lieu de garage habituel :
Garage clos :
Valeur :
Valeur du contenu :

- Conducteur Principal :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro du permis :

Date d'obtention du permis :

Suppression de permis
(dans les 5 dernières années) :

Suspenssion de permis
actuellement :

Nom de votre assureur actuel :

Nombre d'année d'assurance :

Coefficient bonus/malus :

Profession :

Garantie souhaitée :

Tiers
+ incendie
+ vol

Tous risques

Option assistance :

Vol du contenu seul par effraction :

- Camping-car :


Marque (D1) :
Modèle (D3) :
Type Mine (D2) :
Puissance Fiscale (P6) :
Immatriculation :
Date de 1ère mise en circulation (B) :
Date d'achat (I) :
Valeur :
Valeur du contenu :
Lieu de garage habituel :
Garage clos :

- Conducteur Principal :

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Numéro du permis :

Date d'obtention du permis :

Suppression de permis
(dans les 5 dernières années) :

Suspenssion de permis
actuellement :

Nom de votre assureur actuel:

Nombre d'année d'assurance :

Coéfficient bonus/malus :

Profession :

Garantie souhaitée :

Tiers simple
(responsabilité civile assurance du conducteur)

Tiers
+ incendie
+ vol

Tous risques

Option assistance :

Vol du contenu seul par effraction :

Hebergement et rapatriement :

Santé :

- Vous:

Vous êtes :
Votre régime de base :
Date de naissance :

- Votre conjoint :

Nom :	Prénom :
Régime de base :
Date de naissance :

- Vos enfants :

Nombre d'enfants

- Les complémentaires :

Bml Hospitalisation
(Complémentaire limitée à l'hospitalisation).

Bml l'essentiel
(Complémentaire garantissant l'enssentiel à un prix compétitif).

Bml renforcée
(Complémentaire "l'essentiel" avec des garanties renforcées*).

Optique*

Dentaire*
*au choix ou les deux

Bml globale
(Proposition complète).

Autres commentaires :

Habitation :

Vous êtes :
Type d'habitation :
Résidence :	Principale Secondaire
Age de l'habitation :	Neuf ou -5ans 5 à 10 ans plus de 10 ans
Nombre de pièce :	pièces (ne compte pas la cuisine, salle de bains, toillettes et moins de 5m²)
Dépendance :	m² de surface
Valeur du contenu :
Véranda
Piscine
Chevaux
Panneaux solaires
Autres commentaires :

Autres :

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Quelques exemples: Plaisance, Prévoyance, Comptes Bancaires, Retraire, Épargne, Placement...


Type de véhicule :
Marque (D1) :
Modèle (D3):
Année :
Valeur :
Poids : *
Lieu de garage :
Immatriculation :
Autres commantaires :
* seulement pour les remorques

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Votre devis porte sur :

Véhicule :

Santé :

Habitation :

Autres :

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